原发性与继发性脑损伤

当一个人撞到头时，会在两个非常不同的时间发生两种非常不同的伤害。第一种是撞击那一瞬间本身造成的损害：颅骨撞上仪表板、大脑撞向骨头而瘀伤、轴索撕裂。任何人都无法撤销它；在救护车到来之前它就已经结束了。第二种是之后数小时到数天里逐渐展开的损害：受伤的大脑肿胀、出血、缺氧，并在化学上毒害自身。医生把脑损伤分成这两半——原发性和继发性——因为它们需要完全不同的应对。

原发性脑损伤是创伤当下的直接机械损害：大脑撞向颅骨处的挫伤（瘀伤）、撕裂伤、弥漫性轴索剪切，以及破裂的血管。它在撞击时即已定型，无法逆转。继发性脑损伤是随后接踵而至的进一步损害级联：脑肿胀升高坚硬颅骨内的压力、挤压血流；出血形成压迫组织的血肿；低血压或低氧使细胞挨饿；癫痫发作、发热，以及垂死神经元释放出的大量有毒化学物质。急诊神经外科和重症监护的全部要点，就在于通过控制颅内压、氧、血压并清除血肿，来预防或限制这第二波，因为每一个从继发性损伤中被挽救的细胞，都是一个能参与恢复的细胞。

这一区分塑造了整个救治的脉络。在最初几个小时，目标纯粹是保护性的：维持大脑的血液灌注和供氧，让继发性损伤保持很小。要到更晚，康复才开始，与历经两波之后存活下来的大脑一起工作。它也为家属提供了一条诚实的讯息：原发性损伤设定了一个医学无法抬升的下限，但继发性损伤被预防得多积极，会对最终结果产生真切的差别。一个常见的误解是脑损伤在车祸瞬间就全部完成了，事实上，最终残障中有很大一部分是在随后的数天里决定的。