一种有“口音”的无力
在上一篇里，你把脑卒中看作大脑里的一次“管道事故”——一个血栓或一处出血，缺血性或出血性——并认识了能够及早接住它的有组织的卒中单元。现在我们追踪这次损伤对运动做了什么。由于每侧大脑半球支配身体的对侧，一侧的卒中通常会让*另一侧*变弱：身体一半的面部、上肢和下肢。一侧的无力就是[[hemiparesis-hemiplegia|偏瘫（轻瘫）]]；一侧的完全瘫痪则是偏瘫（全瘫）。它们不是两种不同的病——全瘫只是同一条谱线上最严重的那一端。
但这不是手臂上一根神经被切断后那种松软、瘫塌的无力。卒中位于脊髓*上方*，所以它是一种上运动神经元问题——正是你学习肌张力时遇到的那一类体征。想象一位患者林先生，卒中后三周：他的右手确实无力，但手指还会蜷起来、肘部倾向于屈曲，叩一下他的膝盖，小腿弹跳得比应有的更厉害。无力只说了一半。受伤的一侧带着一种特别的“口音”——账本一边是太少的有用动作，另一边却是太多不该有的动作。
快进播放的恢复影片
下面这一点最让初学者意外。瘫痪的一侧并不会像石膏拆掉几周后的肌肉那样、沿直线简单地变强。它会按一条可辨认的*序列*回来，几乎就像神经系统在快进重播运动发育。瑞典物理治疗师 Signe Brunnstrom 仔细观察了这一过程，并为这些步骤命名——运动恢复的[[brunnstrom-stages-of-recovery|Brunnstrom 分期]]。了解这条序列，能让临床医生大致判断患者*处在何处*，以及接下来可能出现什么。
Brunnstrom stages of motor recovery (after stroke)
1 Flaccid no movement; the limb is limp, tone is absent
2 Synergy onset spasticity appears; first weak movements arrive only
as the basic synergy (all-or-nothing patterns)
3 Synergy peak synergies are strong & voluntary; spasticity at its worst
4 Out of synergy a few movements break free of the synergy pattern
5 Independence most movement now independent of the synergy
6 Near-normal spasticity gone; isolated, coordinated movement returns
(7 Normal) full recovery (often not reached)
Note: stages may stop at any point; not every patient finishes the film.注意这张表奇特的中段。运动并不是一块块干净的肌肉逐个回来。它最先以[[synergy-patterns|联带运动]]的形式回来——一组固定的、“全或无”的肌肉打包一起放电，无论你愿不愿意。在上肢，*屈肌*联带运动把整条肢体扯成一团：肩内收、肘屈曲、前臂旋前、手指紧握。在下肢，*伸肌*联带运动让它僵直伸展，这虽别扭，却碰巧有用——一条僵直的腿，是一条你能站上去的腿。让林先生去够杯子，整条手臂会作为一整块一起屈曲；他还无法单独挑出肘关节来动。联带运动是真实、回归的运动，只是它很粗糙，像一架琴键被成组粘住的钢琴。
于是，恢复在很大程度上就是把那些琴键缓慢地*分开粘*：逐步脱离联带运动，直到一只手能一次只动一根手指。不过要诚实面对时间表。多数自发恢复发生在最初几周到几个月内，搭乘大脑自身的修复，随后曲线趋于平缓——这就是任何治疗都叠加于其上的[[stroke-recovery-natural-history|自然病程]]。Brunnstrom 分期告诉你这段旅程的*形状*，而不是它的*速度*或*终点*，而且许多人就在这张表的中途停了下来。
痉挛：并不只是敌人
你在张力管理那一级里见过[[spasticity-defined|痉挛]]，它是一种*速度依赖*的肌张力增高：你拉伸肌肉越快，它抵抗得越强，就像一条安全带——你猛地一拽它会锁住，但你缓慢前倾时它会让你过去。卒中后，痉挛通常随着软瘫期的过去而出现——这正是在 Brunnstrom 第 3、4 期攀升并达到顶点的那种痉挛。任其发展，它会把关节拉短，几个月后，一个被永久缩短的关节会变成固定的挛缩——这是一个“硬件”问题，再多的放松也无法逆转。
到这里它读起来像个反派。但本领域努力要教会人的、那个诚实的转折在于：并非所有痉挛都该被减轻。痉挛是上运动神经元综合征的*阳性*体征之一——那些像腱反射亢进、阵挛一样被“加上去”的行为——但它坐落在*阴性*体征的地基之上，而阴性体征正是无力与笨拙。有时，一条腿里的伸肌张力，是唯一能让患者站立和行走的东西。用药把那条腿放松下来，你可能就用一条僵硬却有功能的肢体，换来一条松软而无用的肢体。正确的问题从来不是“有没有痉挛？”，而是“这份痉挛是在造成伤害，还是在干活？”
悄悄散架的肩关节
软瘫的早期那几天，藏着它自己特有的危险，而它就住在肩膀里。肩关节是全身活动度最大的关节，而它为这份自由付出的代价，是几乎没有骨性稳定——它主要靠肌肉和一层薄薄的关节囊维系，颇像一颗高尔夫球架在球座上。当瘫痪肩膀周围的肌肉松弛下来，下垂手臂的死重就能把骨头的头部部分地拽出关节窝。这就是[[hemiplegic-shoulder-pain|肩关节半脱位]]，而随之而来的酸痛与损伤，正是脑卒中康复中最常见、也最*可预防*的问题之一。
这里也是好心的双手会造成伤害的地方。一个常见而痛苦的场景：帮忙的人抓住无力的手臂、把患者从床上拉起来，毫无防护的肩关节就被扭伤了。疼痛喂养一个恶性循环——患者护着这条手臂、更少地活动它，关节于是变硬。所以处理大多是*温和而预防性*的：托住手臂、绝不让它悬空下垂，小心地摆放它，并在每一次转移中保护它。次序也很重要——先保护肩关节，等关节安全了，再去处理张力或运动。
不过要当心，别把每一个疼痛的肩膀都只归到半脱位头上。偏瘫肩痛的原因很多，而且常常彼此重叠——撕裂的肩袖、发炎僵硬的关节囊、被卡压的肌腱，或者直接来自大脑本身的疼痛，即中枢性卒中后疼痛。而且半脱位的肩膀并不总是疼痛的。弄清楚*为什么*偏偏这只肩膀会痛，是康复团队所做的那份细致侦查工作的一部分，而不是随手抓来一个干净利落的标签。它也反过来牵动痉挛这个问题：一个紧握而疼痛的肩膀会把张力推高，而放任不管的张力又会反过来加重疼痛。
“恢复”不等于“能办事”
还有最后一个区分，它悄悄地统辖着你刚刚读到的一切，也是最值得带着往前走的一个：[[recovery-vs-compensation|“恢复”不等于“代偿”]]。真正的恢复，是瘫痪的一侧真的重新动得更正常了——联带运动被解开、单指的独立活动回来了。代偿则是*用另一条路达到同一个目标*：单手扣衬衫，或者把一条僵直的腿向外划一个弧去越过地面、而不是屈膝。两者都有价值，好的康复方案两者都用，但它们不是同一种成就，把它们混为一谈会模糊真正发生的事。
再把一条诚实的界线说清，也就是开启这一级的那条：康复并不治愈病灶。那一块死去的脑组织依旧死着。治疗所做的，是帮助神经系统的*其余部分*重新学习——重新绘图、寻找新路径——这正是为什么重复和真实任务如此重要，也是为什么一条被弃用的肢体会沉入习得性废用。所以脑卒中的运动故事，不是一则抹除损伤的传说。它讲的是一个人——带着一种特定的无力与过度活动的模式——在一处不会消失的损伤周围，重新学习如何移动、如何生活。