一扇门，而非终点
这一阶开启的旅程，在新手听来像是整个康复里最悲伤的一段——结果却是最充满希望的之一。一次截肢确实拿走了身体的一部分，但在称职的手里，它是一台重建手术：目的不只是把一条肢体去掉，而是塑造出身体一个新的、能承重的末端，好让假肢得以接上。你将在这几篇里跟随的患者，不会终止在手术台上。他们继续去塑形残肢、选择接受腔与部件、重新学走路、回到自己的生活里。从第一页起就把这条弧线记在心里，正是让这个主题保持诚实的关键：手术是开局的一步，而不是结论。
从前面几阶起，你其实已经带着理解这一切的工具。你知道康复是恢复功能、而非治愈病损——而在这里，那个病损，也就是缺失的肢体，永远不会回来；接下来的一切都关乎功能与适应。你懂得步态周期的语言，因此能想象一条假腿在每个时相该做什么。你也明白恢复与代偿是两回事。截肢逼出二者一种特定而诚实的混合：什么都不会再长出来，然而靠一具做得好的假肢，一个人可以走得相当接近正常。本篇打下地基——为什么会失去肢体、在哪里离断、以及什么让那剩下的部分成为一个好地基。
肢体为何会失去
多数人想象中的截肢，是一场惊心动魄的事故的后续。而在高收入国家，现实要安静得多、也常见得多：绝大多数下肢截肢属于血管性——由血供不足所致，压倒性地来自糖尿病和外周动脉疾病。这故事通常很慢。多年的高血糖钝化了足部的神经，于是一个水泡、鞋里一粒石子都感觉不到；与此同时，动脉变窄，使组织得不到愈合所需的氧。一个你我会不当回事的小伤口变成溃疡，溃疡变成感染，而当组织再也救不回来时，血管性截肢便成了那台手术——切除坏死的组织，以保住这个人的其余部分。
其余的原因，画出的是不同的患者。创伤性截肢——车祸、工业机械、冲突地区的爆炸伤——击中的多是更年轻、往往本来健康的身体，外科的问题与其说是“哪里的组织死了”，不如说是“我能保留多少健康肢体”。肿瘤性截肢切除一条肢体（或其一部分），以清除骨或软组织的癌，例如骨肉瘤，尽管现代的保肢手术如今已保住了许多过去会被截除的肢体。而先天性肢体差异自出生即存在，是肢体发育不完整；这里从来就没有一条“正常”的肢体可供失去，一个孩子是带着对假肢的整合、或在没有假肢的情况下蓬勃成长起来的，其方式是成年截肢者永远不会经历的。
为什么原因对康复如此重要？因为原因是和身体的其余部分捆在一起的。一位年轻的创伤幸存者，通常有健全的动脉、强壮的肌肉，以及一条需要康复的肢体。一位患血管性疾病的人，往往连对侧肢体也处于风险之中，外加一颗心脏、一双肾、一对眼睛——糖尿病同样染指过它们；这正是为什么截肢者行走的能量消耗，那份心肺必须额外背负的负担，可以决定靠假肢行走究竟现不现实。同一台手术落在两个截然不同的人身上，而好的康复读的是整个人，不只是那道曾经长着肢体的缺口。
外科医生在哪里离断：平面
决定一个人日后功能好坏的最大单一因素，是截肢的平面——保留了多少肢体。一旦你看出其中的规律，这套命名就妙在合乎逻辑：前缀“经（trans-）”意为“穿过”，所以名字不过是在说外科医生横断了哪根骨。截肢平面从足往上读起，切得越高，失去的关节与肌肉就越多——身体行走时也就必须越费力。
LOWER LIMB keeps... prosthesis must replace partial foot / Syme (ankle) below knee most of leg just the foot/ankle TRANSTIBIAL (below knee) thru shin the KNEE ankle + foot <- most favourable knee disarticulation at knee full thigh knee + ankle + foot TRANSFEMORAL (above knee) thru thigh hip only KNEE + ankle + foot <- much harder hip disarticulation at hip (none below) hip + knee + ankle + foot UPPER LIMB TRANSRADIAL (below elbow) thru forearm the ELBOW wrist + hand TRANSHUMERAL (above elbow) thru upper arm shoulder only ELBOW + wrist + hand RULE OF THUMB: keeping a joint (esp. the knee or elbow) is worth far more than keeping a few extra centimetres of bone above it.
用一个念头去看这条腿——膝——整张表就一下子聚焦了。一次经胫骨截肢，从膝下的胫骨穿过，保留了患者自己的膝关节。那个天然的膝能屈、能僵、能感知地面，而且不花代价，所以一位经胫骨的行走者只需学会驾驭一只假踝与假脚，多数人都学得很好。一次经股骨截肢，从膝上的股骨穿过，牺牲掉了膝本身；如今得有一个机械膝，被告知何时该僵硬以便站立、何时该自由摆动以便迈步。仅仅失去那一个关节，行走的代谢消耗与完整步态相比就大约翻倍——这正是为什么保住膝，哪怕代价是更短的胫骨残端，是外科医生最优先的考量之一。
手臂讲的是同一个故事，只是把肘当作铰链。在上肢截肢平面里，经桡骨（肘下）截肢保住了肘，让人只需操作一个装在原来手部位置的末端装置；经肱骨（肘上）截肢则移除了肘，需要一具复杂得多的假肢来恢复够取与抓握。但手臂带着一个相对于腿、令人谦卑的差别：手是精妙感觉与灵巧的器官，至今没有哪具假肢真正复现得了它的触感。许多上肢缺失者选择只在部分时候、甚至完全不使用假肢，单手也过得出奇地好——这是一记坦率的提醒：所谓“最好”的结局，是那个契合本人目标的结局，而不是装备最多的那个。
造一条值得立足其上的残肢
这里有一个把截肢从“切除”抬升为“重建”的念头。一条假腿不是拧在骨头上的；它把残肢揽在一个接受腔里，全身的重量都经由软组织传入那个接受腔。所以外科医生不只是在切——他们是在雕塑一个带衬垫的、耐用的、形状良好的末端，让它能在余生里被挤压、被裹紧、被踩踏行走而不出问题。一条看起来整洁却承不了重的残肢，无论疤口多干净都是失败；而一条略欠优雅、却能整天舒舒服服承重的，才是胜利。
- 给骨端垫上软垫。肌肉被切断后，再重新锚回到骨的末端之上——缝到别的肌肉（肌成形术）或缝到骨（肌固定术）——这样覆盖骨的是一块柔软、稳定的软垫，而不是绷在尖锐骨尖上的薄薄一层皮。一个没有衬垫的骨尖，接受腔一压上去，转眼就成了一处压疮。
- 把疤痕安排在明智的位置，并塑好末端的形状。愈合后的疤被引导到避开接受腔压得最重的部位，残肢的形状也被塑造好——理想的是平缓收窄、而非膨大如球——好让接受腔能套上去、均匀地裹住。此刻一个好的形状，省下的是日后数月的接受腔麻烦。
- 处理被切断的神经。每一条被切断的神经都试图再生，可能长成一个触痛的结节，叫作神经瘤。外科医生把神经末端深埋进肌肉、远离表面，好让患者免受一个刺痛的残肢神经瘤之苦，也减少日后的疼痛。
这里还有一处外科医生必须当场拿捏的真实张力，值得诚实地理解。长度是宝贵的——更长的杠杆给假肢更多可抓握、可控制的本钱——然而在一条血管性的肢体里，切得更低就意味着切过的组织可能血供太差、愈合不了。为保长度而把平面定得太低，伤口就会裂开，逼出第二台、更高位的手术；为保险而切得太高，又白白牺牲掉一个关节或一段珍贵的杠杆臂。外科医生在愈合潜力与未来功能之间权衡，而极少有唯一“正确”的答案——只有针对这条肢体、这个人、在今天，一个审慎的判断。
最初几周：塑造接下来的一切
外科医生缝合伤口的那一刻，康复的时钟便开始走，而这最初几周，正是好结局被悄悄赢得或失去的地方。一条新鲜的残肢是肿胀而柔软的，康复团队最先要做的几件事是：控制那份肿胀、保护皮肤、防止其上的关节僵成挛缩、并开始把残肢引向接受腔想要的那种紧实、收窄的形状。这整个阶段有个名字——假肢前期护理——因为它全发生在第一具真正的假肢被造出来之前。略过它，最终的接受腔就要对付一条形状不对的残肢；做好它，装配便容易得多。
想象这位患者四周后的样子。一位因糖尿病失去一条腿的女士，平躺着让膝保持伸直，穿着一只贴身的弹力残肢收缩袜，把肿胀挤下去、并把残肢训练成平缓的收窄形，又每天以同样的警惕清洗、检查皮肤——这份警惕若来得早些，或许就能保住那只脚。她还没装上假肢——而她已经在做所有事里最重要的那件，把一处生硬的手术创面，变成一条紧实、健康、可供装配假肢的残肢。那个地基，正是下一篇所要立足其上的：如何从这条残肢取出一个接受腔，以及它如何牢牢挂住。