风险评估、Wells 评分与 D-二聚体

血栓为何形成：三种力量

当三件事之一出错时，血栓就容易形成，这是医生记了一个多世纪的“三要素”。血流缓慢（术后卧床、长途飞行、肢体瘫痪）、血管壁损伤（外伤、手术、中心静脉导管）以及血液过易凝固（癌症、妊娠、某些遗传性疾病、部分药物）。当其中两项或三项同时出现，静脉血栓栓塞症的风险会陡然上升。

把怀疑变成评分

血栓的症状与许多普通问题重叠，因此临床医生使用一种结构化工具——Wells 评分——在检查前估算可能性。它对一些表现加分，比如 DVT 的体征、心率超过 100、近期手术或制动、既往 VTE、咯血以及癌症。总分把患者大致归入PE 可能性低或PE 可能性高，再据此决定下一步。

Wells score for pulmonary embolism — worked example

A 58-year-old woman, breathless for 2 days, leg swollen after recent hip surgery.

  Clinical signs of DVT (leg swelling + tenderness) .... +3.0
  PE is the most likely diagnosis ..................... +3.0
  Heart rate 104 (> 100) ............................. +1.5
  Surgery within the last 4 weeks .................... +1.5
  Previous DVT/PE ....................................  0
  Coughing up blood .................................  0
  Active cancer .....................................  0
                                              ----------
  TOTAL .............................................. 9.0

Interpretation (two-tier rule):
  Score <= 4   -> 'PE unlikely'  -> check a D-dimer first
  Score  > 4   -> 'PE likely'    -> go straight to CT pulmonary angiography

  This score of 9.0 = 'PE likely' -> image directly; a D-dimer would add little.

高 Wells 评分让患者直接进入影像检查——在如此高的可能性下，即使 D-二聚体正常也不足以让人放心。

D-二聚体：出色的“排除工具”

当身体分解血栓时会释放碎片，其中之一D-二聚体可在血液中测得。巧妙之处在于不对称：对一个已判定为低可能性的人，正常的 D-二聚体让血栓变得非常不可能，于是可以安全地省去扫描。但升高的 D-二聚体说明不了什么——它在感染、癌症、妊娠、手术甚至高龄时都会上升。它是一个灵敏的警报，而非特异的警报。