ARDS：当肺从内部被淹没

ARDS到底是什么

ARDS是肺部突发的严重炎症——由肺炎、脓毒症、误吸、创伤或胰腺炎引发——使肺泡—毛细血管膜变得通透。富含蛋白的液体从毛细血管渗出，淹没肺泡。本应张开、干燥的气囊变得湿润、塌陷。结果是一个沉重、僵硬（顺应性低）、充满分流的肺——血液流经被淹没、完全没有通气的气囊。

其标志是极度的低氧血症——纯粹的1型呼吸衰竭——而且几乎不随多给氧而改善，因为不论你给的气多富含氧，被分流的血都碰不到空气。胸片上双肺一片白，弥漫絮状阴影，而心脏并非病因。它的正式定义是：起病急（一周内）、双侧浸润影且不能用心衰解释、氧合比值偏低。

ARDS oxygenation grade — the P/F ratio (Berlin definition)

P/F ratio = PaO2 / FiO2   (measured with PEEP >= 5 cmH2O)

Worked example:
  PaO2 = 80 mmHg on FiO2 = 0.60
  P/F = 80 / 0.60 = 133

Severity bands:
  Mild      P/F  200-300
  Moderate  P/F  100-200   <- this patient (133) = MODERATE ARDS
  Severe    P/F  <= 100

The lower the ratio, the worse the shunt. Note how a 'good-looking'
PaO2 of 80 is alarming once you see it took 60% oxygen to get there.

P/F比值用于分级气体交换衰竭的严重程度。

又小又硬的肺——以及为何要温柔通气

一个有用的形象是婴儿肺：因为大量肺被淹没，剩下能接收空气的只是一小部分。若把正常大小的潮气推进这一小块残余肺，就会过度牵拉它、造成更多损伤——这恶性循环叫呼吸机相关性肺损伤。因此ARDS治疗的核心原则是肺保护性通气：小潮气、适度压力，以及刚好足够、能防止气囊塌陷的呼气末压力。

设定低[[tidal-volume-setting|潮气量]]——约每公斤*预测*（理想）体重6 mL，按身高计算，而非实际体重。
保持平台压偏低（目标约低于30 cmH2O），以免过度牵拉婴儿肺。
施加足够的PEEP，在两次呼吸之间把被淹没的气囊撑开，复张肺以利气体交换。
接受较高的CO2和轻度偏低的pH（“允许性高碳酸血症”），作为保护肺的代价。

把病人翻过来

当采用了良好的肺保护设置、氧仍然危险地低时，最有力的手段之一其实很简单：把病人翻成俯卧——俯卧位通气。ARDS肺中被淹没、沉重的部分在仰卧时位于背侧，受心脏和上方重量压迫。翻成俯卧能让气和血分布更均匀，打开更多肺以利气体交换，并已在中重度ARDS中被证明能挽救生命。