当呼吸失败时：两种呼吸衰竭

两项工作，两种失败方式

每一次呼吸都同时做两件事：把氧气装进血液，把二氧化碳排出去。呼吸衰竭的意思很简单——这两项工作有一项或两项掉到了身体所需之下。最清晰的区分方式就是看血气结果：氧气太少、二氧化碳太多，或两者皆有。

1型呼吸衰竭是氧合问题：PaO2偏低（吸室内空气时低于约60 mmHg），但PaCO2正常甚至偏低。气体交换器坏了——液体、脓液或塌陷挡在空气和血液之间——但风箱还在动。2型呼吸衰竭是通气问题：PaCO2升高（高于约50 mmHg），氧气往往也低。这里是风箱失灵了——空气进出不够，于是二氧化碳堆积起来。

氧气为何下降：四种机制

低氧只有少数几个根本原因，而点出原因就能告诉你该怎么做。最主要的两个是V/Q失调（某些肺单位有气却几乎没血，或有血却几乎没气）和分流（血液流经完全没有通气的肺，如肺炎或ARDS）。分流最顽固——多给氧也几乎无效，因为血液根本碰不到空气。其余原因包括通气不足（呼吸不够，这也会让CO2升高），以及增厚的肺泡—毛细血管膜造成的弥散障碍。

有一个数字把这些串在一起：A–a梯度，也就是肺泡内氧分压与真正到达动脉的氧分压之间的差距。低氧时梯度正常，指向单纯的通气不足——肺没问题，只是病人呼吸不够。梯度增宽则说明问题出在肺本身（V/Q失调、分流或弥散障碍）。这一个计算就能引导整个诊断思路。

A–a gradient — worked example (patient on room air)

Measured ABG:  PaO2 = 55 mmHg   PaCO2 = 40 mmHg
Room air FiO2 = 0.21   Patm = 760   PH2O = 47   R = 0.8

Alveolar oxygen (PAO2):
  PAO2 = FiO2 x (Patm - PH2O) - (PaCO2 / R)
  PAO2 = 0.21 x (760 - 47) - (40 / 0.8)
  PAO2 = 0.21 x 713 - 50
  PAO2 = 149.7 - 50  =  99.7 mmHg

A–a gradient = PAO2 - PaO2 = 99.7 - 55 = 44.7 mmHg

Normal (young adult) ~ 5-15 mmHg; rough rule = (age/4) + 4.
This 45 mmHg gap is WIDE -> the lung itself is the problem
(V/Q mismatch / shunt), NOT hypoventilation. PaCO2 is normal,
so this is Type 1 (hypoxemic) respiratory failure.

在床边判读

1. 抽一份动脉血气，并记录FiO2（室内空气，或正在给多少氧）。
2. 先看PaO2。偏低？说明有低氧血症——至少是1型。
3. 再看PaCO2。偏高？说明还有高碳酸血症——这就是2型（泵也失败了）。
4. 看pH。pH偏低伴CO2升高，就是急性呼吸性酸中毒——身体还来不及代偿，病人正在迅速疲劳。
5. 计算A–a梯度，判断是肺的问题还是呼吸用力的问题。