为何肝肾首当其冲
两个器官接触药物及其分解产物的浓度最高，因而受损最重。肝脏几乎代谢一切，过程中可能生成损伤肝细胞的反应性代谢物——这就是肝毒性。肾脏为肾排泄而过滤并浓缩药物，于是有毒化合物在肾小管中达到高浓度，造成肾毒性。
器官毒性存在一个恶性反馈环。一种由肾脏清除而又损伤肾脏的药物会降低自身的肾清除率，于是蓄积并造成更多伤害。这正是肝肾受损本身就成为减量理由的原因——处置药物的那个器官正在衰竭，致使浓度攀升。监测器官功能（肝酶、肾指标）是药物警戒的核心部分。
治疗药物监测：以测量保安全
对多数药物，我们按指南给药并观察患者。但有些药物这样做太冒险。治疗药物监测（TDM）是指测量实际血药浓度，并调整剂量使其落入治疗窗之内。当三件事同时成立时，TDM 才有用武之地：治疗窗狭窄、效应难以肉眼判断、且血药浓度能很好地反映疗效与毒性。
经典的 TDM 药物包括氨基糖苷类抗生素、地高辛、锂盐、某些抗癫痫药及若干免疫抑制剂。抽血时机极为关键：通常等到稳态（开始或更改剂量后约四到五个半衰期），并测量谷浓度——在下一剂之前抽取——因为谷浓度最能反映药物是否蓄积至有害水平。
TDM decision loop
1. Start dose by weight / renal function
2. Wait ~4-5 half-lives -> steady state reached
3. Draw level at the right time
trough = just before next dose (reflects accumulation)
peak = fixed time after dose (reflects efficacy)
4. Compare to target therapeutic window
below window -> increase dose
above window -> decrease / hold dose
5. Re-check after each change