全身麻醉：让观众离场
局部麻醉药让一根神经沉默；全身麻醉药则让观众离场：它产生可逆的意识丧失，使手术过程中，大脑根本不会拼凑出疼痛的体验。这类药物——吸入性气体如七氟烷，以及静脉药物如丙泊酚——广泛作用于大脑，主要通过增强镇静性递质 GABA、抑制兴奋性信号，使全脑各网络再也无法共同维系一个有意识的状态。
全身麻醉药本身并不能满足手术的全部需要。现代麻醉是平衡的——由数种药物组成，各司一职：催眠药负责意识消失，阿片类负责疼痛控制，往往还有肌松药负责保持静止。没有任何单一药物被逼着同时完成这三件事，因为把任何一种药逼到那种程度都会危险。这正是整个系列哲学的缩影：联合使用有针对性的药物，而不是把一种药用到过量。
让药物匹配疼痛
疼痛并非单一事物，这正是为什么没有哪一种药能包治。常用的思路是一架按严重程度攀登的阶梯。轻度疼痛通常对对乙酰氨基酚或NSAID有反应；若不够，加用弱效阿片类；重度疼痛则升级到强效阿片类，如吗啡。每一步的高明之处，在于联合机制不同的药物——对乙酰氨基酚加 NSAID，或两者之一再加阿片类——让每种药各尽其份，谁都不必被逼到中毒的极限。
有些疼痛对上述一切都不应答。神经痛——受损神经那种烧灼、放电样的疼痛——往往对阿片类几乎无反应。对此我们会动用神经病理性疼痛药物（某些能平息神经过度放电的抗癫痫药和抗抑郁药）。更广义地说，辅助镇痛药是指主要用途为他物、却能在合适情境下帮助止痛的任何药物——例如用类固醇缩小压迫神经的肿胀。先说清疼痛的*类型*，再去选药。
安全地把它整合起来
- 先命名疼痛。 它是炎症性、伤害感受性，还是神经病理性？轻度、中度还是重度？急性还是长期？答案在选定任何剂量之前，就指明了药物类别。
- 联合机制，而非堆叠剂量。 以对乙酰氨基酚／NSAID为基础，仅在需要时加用阿片类。由于 NSAID 有封顶效应，加量并不更好；由于阿片类没有封顶，故要滴定并密切观察。
- 警惕相互作用与脆弱人群。 联合使用中枢抑制剂（阿片类加镇静药）会成倍放大呼吸停止的风险——这是典型的药物相互作用。老人、儿童以及肝肾功能不佳者，都需要调整剂量。
- 复评并降阶。 在合理的最短时间内使用最低有效剂量，对阿片类和类固醇要逐渐减量而非骤停，并不断核查缓解是否仍然大于代价。
退后一步看，整条线索其实是同一个想法的多个侧面：疼痛是一个信号，你可以在源头、在神经通路上、在脊髓里，或在意识本身的层面将它打断——而其中的艺术，在于选择能完成任务的最轻工具，再把工具联合起来，让任何一种都不必承担太多。