一个酶家族，承担庞大工作
Ⅰ相反应以氧化为主，其背后的引擎是一类称为细胞色素P450（CYP）的酶家族，主要嵌在肝细胞内。它们利用氧气和一套辅助电子供给把氧插入药物，通常生成一个–OH基团。这一小小变化足以开启走向排泄的旅程。
CYP有数十种变体，按“家族-字母-数字”命名，如CYP2D6或CYP2C9。它们功能重叠，但少数几种承担了大部分工作。对药物而言最重要的单一变体是CYP3A4，仅它一种就参与代谢市面上约一半的药物。
氧化究竟产生了什么
大多数CYP产物极性更强、活性更低——朝无害废物迈进一步。但有两个重要例外塑造了临床实践。其一，产物可能是一种驱动药物大部分疗效的活性代谢物。其二，氧化可能产生反应性代谢物：一种化学上很“凶”的中间体，能损伤生成它的细胞本身，是剂量相关肝损伤的原因。
一个经典例子是对乙酰氨基酚（扑热息痛）。常规剂量下它被安全地结合排出，但一条次要的CYP通路会生成反应性代谢物，身体通常用谷胱甘肽将其中和。过量时谷胱甘肽耗尽，反应性代谢物便攻击肝脏——这正是为何其解毒剂的作用是补充谷胱甘肽。
为何同一剂量表现不同
每个人携带的CYP酶并不相同。遗传差异——药物遗传多态性——把患者分为弱代谢者、正常代谢者和超快代谢者。弱代谢者清除药物慢，按标准剂量可能蓄积到中毒水平；超快代谢者可能清除太快，使药物几乎无效。这是药物基因组学的基础。
- 弱代谢者：酶活性低→清除慢→血药浓度高→标准剂量下中毒风险更大。
- 正常代谢者：用药指南默认的反应人群。
- 超快代谢者：酶活性极高→清除快→浓度低→可能治疗失败（或前药被迅速激活）。