尿液 pH、肾衰竭与为真实患者给药

尿液 pH 与离子捕获

回顾第 2 课：只有未离子化的药物才会被重吸收回血液；离子化的形式被困在肾小管中并被冲走。尿液的 pH 决定了药物有多少处于离子化状态——这就是尿液 pH 效应。当药物在尿液中离子化、不再能扩散回去时，我们说它被捕获了：离子捕获。

Rule: a drug is ionized (trapped) when urine pH is on the OPPOSITE side
      of the drug's nature.

  Weak ACID  (e.g. aspirin, phenobarbital)
     -> ionized in ALKALINE urine  -> trapped  -> excreted faster
     -> treat overdose by ALKALINIZING urine (sodium bicarbonate)

  Weak BASE  (e.g. amphetamine)
     -> ionized in ACIDIC urine     -> trapped  -> excreted faster
     -> (acidifying urine is rarely used clinically now)

Mnemonic: "acid in base, base in acid" gets trapped & cleared.

离子捕获的实际应用：碱化尿液可更快排出像阿司匹林这样的弱酸过量。

测量肾功能

要安全地为经肾清除的药物给药，你需要知道肾脏工作得有多好。床旁的替代指标是肌酐清除率（CrCl）。肌酐是一种肌肉代谢废物，可自由滤过且几乎不被重吸收，因此其清除率近似于 GFR。Cockcroft–Gault 公式让你能从年龄、体重、性别和一个血肌酐值估算 CrCl——无需收集尿液。

Cockcroft-Gault (estimates CrCl in mL/min):

  CrCl = (140 - age) x weight(kg) / (72 x serum creatinine[mg/dL])
         ... x 0.85 if female

Example: 70 yr, 60 kg, female, Scr = 1.2 mg/dL
  = (140-70) x 60 / (72 x 1.2) x 0.85
  = 4200 / 86.4 x 0.85
  ~= 48.6 x 0.85  ~=  41 mL/min   (reduced -> adjust renal drugs)

估算肌酐清除率：注意年龄和低肌肉量会在不知不觉中降低老年人的肾功能。

肾衰竭时调整剂量

当肾脏衰竭时，经肾清除的药物被清除得更慢——清除率下降，半衰期延长，按原剂量给药会使药物蓄积到危险水平。这就是肾功能不全给药的核心。你有两个杠杆，可以用其中之一或两者并用。

减少剂量（每次给得更少）——防止峰值过高。在需要平稳血药水平时较好。
延长间隔（给药次数减少）——让缓慢的肾脏在两次给药之间赶上进度。适用于需要高峰值但低谷值的药物（如氨基糖苷类）。
注意负荷剂量通常保持不变——它填充的是分布容积，而肾衰竭并不改变分布容积；只需削减维持剂量。
对于治疗窗窄的药物，用治疗药物监测来确认——测量血药浓度，针对真实患者进行调整。

回扣第 4 课：衰竭的肾脏降低肾清除率，于是总清除率下降，半衰期升高，稳态需要更久才能达到，而且除非你减量否则稳态水平会更高。整个课程在此汇聚——了解排出途径、肾脏机制和那三个数字，你就能让一个真实患者既有效又安全。