走进肾脏：滤过、分泌、重吸收

三个过程，一个净结果

最终有多少药物进入尿液，取决于肾单位上三个步骤之间的拉锯战。两个把药物推出去（肾小球滤过与肾小管分泌）；一个把它拉回来（肾小管重吸收）。尿中的净量很简单：*滤过量 + 分泌量 − 重吸收量*。

Urinary excretion rate = (Filtered) + (Secreted) - (Reabsorbed)

  Filtered    = GFR x [free drug in plasma]      (passive, in glomerulus)
  Secreted    = active transport, proximal tubule  (can clear bound drug too)
  Reabsorbed  = passive back-diffusion of lipid-soluble, un-ionized drug

GFR ~ 120 mL/min in a healthy adult

肾脏处理方程：随尿排出的量 = 滤过加分泌，再减去被拉回的量。

滤过：被动的筛子

在肾小球处，血液经过一个筛子过滤，水和小分子可通过，而血细胞和大分子蛋白被挡住。关键在于：只有游离药物能通过——与白蛋白结合的分子太大，无法通过。因此，血浆蛋白结合程度高的药物滤过缓慢，因为大部分被血液扣住了；只有游离药物分数能穿过筛子。

分泌：主动的泵

在近端肾小管，专门的载体蛋白把药物从血液主动泵入尿液——这就是肾小管分泌。由于是主动转运，它甚至能逆浓度梯度移动药物，还能抓取蛋白结合型药物（随着游离药物被消耗，转运体会把结合的药物剥离下来）。存在两大类：一类用于有机酸（阴离子），一类用于有机碱（阳离子）。像 P-糖蛋白这样的转运体也参与其中。

重吸收：回头路

当滤液沿肾小管下行时，水被重新回收，药物随之被浓缩。如果药物脂溶性强且未离子化，它会直接扩散回肾小管壁进入血液——即肾小管重吸收。这就是为什么脂溶性药物几乎被完全重吸收，必须先经代谢。重吸收对离子化程度极为敏感，这正是尿液 pH 能改变药物排出速度的原因——这是第 5 课的主题。