心音与杂音

两个主要心音

用听诊器听诊时，心脏说着“扑通”。第一心音“扑”（S1）是二尖瓣和三尖瓣在心室开始收缩时砰然关闭——它开启了收缩期，即射血阶段。第二心音“通”（S2）是主动脉瓣和肺动脉瓣在心室舒张时关闭——它开启了舒张期，即充盈阶段。“扑”到“通”之间的间隔短（收缩期）；“通”到下一个“扑”之间的间隔长（舒张期）。把这两个标志牢记于耳，就是听诊的全部基础。

额外心音与奔马律

有时节律中会加入第三个音。第三心音（S3）在S2之后轻轻响起，是舒张早期血液冲入松软、过度充盈的心室时发出的声音。在年轻健康者身上可属正常；但在伴有气短的老年人身上，则是心脏衰竭、扩张的令人担忧的征象。当这一额外搏动使节律听起来像奔驰的马蹄——“ken-tuc-ky”——就称为奔马律，它是心力衰竭较具特异性的床旁征象之一。

解读杂音

杂音是湍流血液的“呼呼”声——血液被迫挤过狭窄的瓣膜，或从本应关闭的瓣膜漏回。第一个问题永远是时相。收缩期杂音落在“扑”与“通”之间；舒张期杂音落在“通”之后。然后问它在哪里最响、向哪里放射。主动脉瓣狭窄粗糙的呼呼声在胸部右上方最响，并传向颈部；二尖瓣反流吹风样的杂音在心尖最响，并传向腋窝。

Step-through: describing a murmur at the bedside
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1. TIMING   feel the pulse: heard WITH pulse?  -> systolic
                             heard AFTER pulse? -> diastolic
2. LOUDEST  upper-right sternal edge ........... aortic area
            upper-left sternal edge ............ pulmonary area
            lower-left sternal edge ............ tricuspid area
            apex (5th space, mid-clavicle) ..... mitral area
3. RADIATION  to the neck ...... think aortic stenosis
              to the axilla ... think mitral regurgitation
4. CHARACTER  harsh / ejection ... narrowed (stenotic) valve
              blowing / pansystolic ... leaking (regurgitant) valve

Worked example:
  Loud, harsh systolic murmur, upper-right sternal edge,
  radiating to the neck, with a slow-rising pulse
  ==> pattern fits AORTIC STENOSIS

一套简单的提问顺序，把令人困惑的“呼呼”声变成一个有名字的模式。

并非每个杂音都意味着疾病——许多是无害的“血流”杂音，见于儿童、妊娠，或任何循环偏快的人。重要的是杂音是否符合某种可辨认的模式、是否响亮或伴有症状，以及体检其余部分是否吻合。听诊是一项以耐心为回报的技能：安静的房间、正确的听诊点，以及指下的脉搏，能把噪声化为意义。