积液与填塞：当液体挤压心脏

从少量液体到大量液体

心包积液是心包腔内液体的异常积聚——超出正常的几茶匙。它可以是稀薄的漏出液、炎性渗出液、脓液或血液。许多积液完全没有症状，是在胸部 X 光显示心影增大或超声心动图上偶然发现的。

积液是否危险，与其总量的关系远不如与它积聚的速度密切——正是第 1 篇的规则。缓慢积聚的一升液体或许可被耐受，因为僵硬的囊袋有数月时间去伸展。而突然向囊内出血 150 毫升、毫无伸展时间，则可能是灾难性的。决定因素是液体施加在心脏上的压力，而非毫升数。

填塞：紧急情况

心包填塞是这一谱系的危险端：囊内压力足以真正压迫心脏并阻止其充盈。随着液体压力升高、接近舒张期心腔内的压力，壁薄的心腔再也无法扩张以纳入血液。静脉回流被扼制，心脏泵出的血越来越少，血压开始下降。

经典的床旁表现是 Beck 三联征：血压下降、心音遥远（液体使其减弱），以及颈静脉压升高——被挤压的心脏后方血液淤滞使颈静脉怒张。患者显得焦虑、气促，脉搏快而弱。这是真正的急症。

一个特别有用的体征是奇脉：每次吸气时收缩期血压下降超过 10 mmHg。正常情况下吸气只引起轻微下降；在填塞时两个心室被挤进固定空间，吸气时右侧充盈增多便会鼓向并压扁左侧，使其输出减少。脉搏在吸气时减弱是一条有力的线索。

Measuring pulsus paradoxus with a cuff:

  Step 1  Inflate cuff above systolic pressure.
  Step 2  Deflate slowly. Note pressure where the FIRST Korotkoff
          sounds appear — heard ONLY during expiration ... 118 mmHg
  Step 3  Keep deflating. Note pressure where sounds are heard
          through the WHOLE breathing cycle ............... 100 mmHg
  Step 4  Subtract:  118 - 100 = 18 mmHg

  Result:  18 mmHg  >  10 mmHg threshold
           -> pulsus paradoxus present, supports tamponade

奇脉：吸气时收缩压下降超过 10 mmHg 支持填塞。

确诊与解除

超声心动图是首选检查：它能即刻显示液体，并揭示填塞的标志性征象——舒张期右侧心腔向内塌陷，此时它们的压力最低、外部挤压占了上风。它还能安全地引导治疗。

治疗是机械性的，而非药物性的：把液体引出来。心包穿刺术用针——通常在超声引导下——抽吸囊腔。即使解除少量液体，也能在数秒内卸去心脏所受的压力、恢复充盈，常带来戏剧性的好转。若病因是出血或脓液，则可能需要改用外科开窗。