搭桥：绕过堵塞的便道
支架从内部打通堵塞的动脉。冠状动脉旁路移植术（CABG，读作“cabbage”，俗称搭桥）采取相反的思路：它不去碰堵塞，而是绕过它修一条便道。外科医生取一段备用血管——常是胸壁内侧的一条动脉，或腿上的一条静脉——把一端缝在堵塞上方、另一端缝在下方。血液如今流经这座新桥，完全跳过病变的节段。一次手术可一并为多条动脉搭建数条这样的桥。
当病变广泛时——多条血管狭窄，或左主干、近段左前降支有关键堵塞——搭桥便大放异彩，对糖尿病患者尤其如此，研究显示手术往往比支架更持久。取自胸壁的动脉桥备受看重，因为它往往能保持通畅数十年。这其中的权衡是诚实的：CABG 是更大的手术、恢复期更长，但对最棘手的冠状动脉疾病，它能提供最持久的结果。
外科医生如何在一个跳动的器官上手术
在心脏随每次跳动起伏时，要把一条桥血管缝到一根仅几毫米宽的血管上是不可能的。解决办法是体外循环——心肺机。管路把患者的血液引流到一台机器，由它给血液加氧、再泵回身体，接管心与肺两者的工作。循环既由体外处理，外科医生便可让心脏停跳、排空其中的血液，在一个静止安静的目标上操作。手术结束时，心脏被重新启动、并逐步脱离机器。
同样的“静止心脏”布置也使开放瓣膜手术成为可能。外科医生可以修复一个漏血的瓣膜，或切除一个严重病变的瓣膜并缝入一个人工心脏瓣膜——机械瓣（耐用，但需终身使用抗凝血药）或生物瓣（无需长期抗凝，但磨损更快）。开放手术仍会用于较年轻的患者、用于导管尚难良好抵达的瓣膜，以及当一次手术要解决多个问题时。如果衰弱的心脏难以脱离体外循环，主动脉内球囊反搏可暂时给予支持。
导管还是手术刀？由心脏团队决定
贯穿整个主题，有一个问题反复出现：何时该用导管，何时该开胸？很少有唯一正确的答案。PCI更快、创伤更小、恢复迅速，但对非常复杂的病变，其效果可能不那么持久。手术是更大的工程，但可能更持久、更彻底。年龄、其他疾病、确切的解剖结构，以及患者本人的意愿，都会让天平倾斜。