心脏病发作：当斑块破裂

从缓慢的狭窄到突然的堵塞

这里有个关键的意外：大多数心脏病发作并非发生在最狭窄的动脉里。它们发生在一块原本也许只是中度狭窄的斑块突然裂开的时候。这就是斑块破裂。那个原本安全地封在疤痕帽下的柔软油腻核心，如今暴露在血流里——而对血液来说，暴露的斑块看起来就像一处需要凝血来封堵的伤口。

几分钟之内，血小板和凝血蛋白堆到暴露的核心上，形成血栓——冠状动脉血栓形成。如果血栓把动脉堵得足够厉害，下游的肌肉就被骤然切断供应，原本缓慢的失衡顿成急症。这一整类突发事件被称为急性冠脉综合征（ACS）。它与稳定型心绞痛的关键区别在于时机：稳定型心绞痛是一种慢性的受限；急性冠脉综合征是一场急性危机，可以在静息时、半夜里、什么都没做的情况下发作。

急性冠脉综合征的三种类型

医生用两件简单的工具来给急性冠脉综合征分类：一项血液检查和一份心电描记。血液检查测量肌钙蛋白，一种只有当心肌细胞真正死亡时才会渗漏出来的蛋白。如果肌钙蛋白升高，说明肌肉正在丧失——这定义了心肌梗死（真正的心脏病发作）。如果肌钙蛋白保持正常，但症状符合一处只造成部分堵塞的破裂斑块，那就是不稳定型心绞痛——一种打破了规矩的心绞痛，如今在静息时发作，但（暂时）还没有杀死肌肉。不稳定型心绞痛是“心脏病发作可能即将到来”的紧急警告。

当肌肉正在死亡时，心电描记把心脏病发作分成两类。如果动脉完全堵塞，一大片肌肉被切断供应，描记会显示出标志性的ST段抬高——这就是STEMI，最争分夺秒的急症，要求尽可能快地重新打通动脉。如果动脉只是部分堵塞，或者存在一条还能用的绕行通路，肌肉仍在死亡，却没有那种完整的图形：这就是NSTEMI。两者都是真正的心脏病发作；这一区分决定了以多快的速度、用什么方法去重新打通动脉。

Sorting an acute coronary syndrome — two questions:

  Q1: Is troponin rising? (Is muscle actually dying?)
  Q2: Does the ECG show ST elevation? (Is the artery fully blocked?)

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  |                       | Troponin NORMAL   | Troponin RISING         |
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  | ECG: no ST elevation  | UNSTABLE ANGINA   | NSTEMI                  |
  |                       | (warning shot)    | (partial-blockage MI)   |
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  | ECG: ST ELEVATION     | --                | STEMI                   |
  |                       |                   | (full-blockage MI,      |
  |                       |                   |  most time-critical)    |
  +-----------------------+-------------------+-------------------------+

  All three = acute coronary syndrome. All three are urgent.

两个床旁问题——一项血液检查和一份描记——区分出急性冠脉综合征的三副面孔。