一扇門，而非終點
這一階開啟的旅程，在新手聽來像是整個復健裡最悲傷的一段——結果卻是最充滿希望的之一。一次截肢確實拿走了身體的一部分，但在稱職的手裡，它是一台重建手術：目的不只是把一條肢體去掉，而是塑造出身體一個新的、能承重的末端，好讓義肢得以接上。你將在這幾篇裡跟隨的患者，不會終止在手術台上。他們繼續去塑形殘肢、選擇接受腔與零件、重新學走路、回到自己的生活裡。從第一頁起就把這條弧線記在心裡，正是讓這個主題保持誠實的關鍵：手術是開局的一步，而不是結論。
從前面幾階起，你其實已經帶著理解這一切的工具。你知道復健是恢復功能、而非治癒病損——而在這裡，那個病損，也就是缺失的肢體，永遠不會回來；接下來的一切都關乎功能與適應。你懂得步態週期的語言，因此能想像一條義腿在每個時相該做什麼。你也明白恢復與代償是兩回事。截肢逼出二者一種特定而誠實的混合：什麼都不會再長出來，然而靠一具做得好的義肢，一個人可以走得相當接近正常。本篇打下地基——為什麼會失去肢體、在哪裡離斷、以及什麼讓那剩下的部分成為一個好地基。
肢體為何會失去
多數人想像中的截肢，是一場驚心動魄的事故的後續。而在高收入國家，現實要安靜得多、也常見得多：絕大多數下肢截肢屬於血管性——由血供不足所致，壓倒性地來自糖尿病和周邊動脈疾病。這故事通常很慢。多年的高血糖鈍化了足部的神經，於是一個水泡、鞋裡一粒石子都感覺不到；與此同時，動脈變窄，使組織得不到癒合所需的氧。一個你我會不當回事的小傷口變成潰瘍，潰瘍變成感染，而當組織再也救不回來時，血管性截肢便成了那台手術——切除壞死的組織，以保住這個人的其餘部分。
其餘的原因，畫出的是不同的患者。創傷性截肢——車禍、工業機械、衝突地區的爆炸傷——擊中的多是更年輕、往往本來健康的身體，外科的問題與其說是「哪裡的組織死了」，不如說是「我能保留多少健康肢體」。腫瘤性截肢切除一條肢體（或其一部分），以清除骨或軟組織的癌，例如骨肉瘤，儘管現代的保肢手術如今已保住了許多過去會被截除的肢體。而先天性肢體差異自出生即存在，是肢體發育不完整；這裡從來就沒有一條「正常」的肢體可供失去，一個孩子是帶著對義肢的整合、或在沒有義肢的情況下蓬勃成長起來的，其方式是成年截肢者永遠不會經歷的。
為什麼原因對復健如此重要？因為原因是和身體的其餘部分捆在一起的。一位年輕的創傷倖存者，通常有健全的動脈、強壯的肌肉，以及一條需要復健的肢體。一位患血管性疾病的人，往往連對側肢體也處於風險之中，外加一顆心臟、一雙腎、一對眼睛——糖尿病同樣染指過它們；這正是為什麼截肢者行走的能量消耗，那份心肺必須額外背負的負擔，可以決定靠義肢行走究竟現不現實。同一台手術落在兩個截然不同的人身上，而好的復健讀的是整個人，不只是那道曾經長著肢體的缺口。
外科醫師在哪裡離斷：平面
決定一個人日後功能好壞的最大單一因素，是截肢的平面——保留了多少肢體。一旦你看出其中的規律，這套命名就妙在合乎邏輯：前綴「經（trans-）」意為「穿過」，所以名字不過是在說外科醫師橫斷了哪根骨。截肢平面從足往上讀起，切得越高，失去的關節與肌肉就越多——身體行走時也就必須越費力。
LOWER LIMB keeps... prosthesis must replace partial foot / Syme (ankle) below knee most of leg just the foot/ankle TRANSTIBIAL (below knee) thru shin the KNEE ankle + foot <- most favourable knee disarticulation at knee full thigh knee + ankle + foot TRANSFEMORAL (above knee) thru thigh hip only KNEE + ankle + foot <- much harder hip disarticulation at hip (none below) hip + knee + ankle + foot UPPER LIMB TRANSRADIAL (below elbow) thru forearm the ELBOW wrist + hand TRANSHUMERAL (above elbow) thru upper arm shoulder only ELBOW + wrist + hand RULE OF THUMB: keeping a joint (esp. the knee or elbow) is worth far more than keeping a few extra centimetres of bone above it.
用一個念頭去看這條腿——膝——整張表就一下子聚焦了。一次經脛骨截肢，從膝下的脛骨穿過，保留了患者自己的膝關節。那個天然的膝能屈、能僵、能感知地面，而且不花代價，所以一位經脛骨的行走者只需學會駕馭一隻義踝與義腳，多數人都學得很好。一次經股骨截肢，從膝上的股骨穿過，犧牲掉了膝本身；如今得有一個機械膝，被告知何時該僵硬以便站立、何時該自由擺動以便邁步。僅僅失去那一個關節，行走的代謝消耗與完整步態相比就大約翻倍——這正是為什麼保住膝，哪怕代價是更短的脛骨殘端，是外科醫師最優先的考量之一。
手臂講的是同一個故事，只是把肘當作鉸鏈。在上肢截肢平面裡，經橈骨（肘下）截肢保住了肘，讓人只需操作一個裝在原來手部位置的末端裝置；經肱骨（肘上）截肢則移除了肘，需要一具複雜得多的義肢來恢復夠取與抓握。但手臂帶著一個相對於腿、令人謙卑的差別：手是精妙感覺與靈巧的器官，至今沒有哪具義肢真正復現得了它的觸感。許多上肢缺失者選擇只在部分時候、甚至完全不使用義肢，單手也過得出奇地好——這是一記坦率的提醒：所謂「最好」的結局，是那個契合本人目標的結局，而不是裝備最多的那個。
造一條值得立足其上的殘肢
這裡有一個把截肢從「切除」抬升為「重建」的念頭。一條義腿不是擰在骨頭上的；它把殘肢攬在一個接受腔裡，全身的重量都經由軟組織傳入那個接受腔。所以外科醫師不只是在切——他們是在雕塑一個帶襯墊的、耐用的、形狀良好的末端，讓它能在餘生裡被擠壓、被裹緊、被踩踏行走而不出問題。一條看起來整潔卻承不了重的殘肢，無論疤口多乾淨都是失敗；而一條略欠優雅、卻能整天舒舒服服承重的，才是勝利。
- 給骨端墊上軟墊。肌肉被切斷後，再重新錨回到骨的末端之上——縫到別的肌肉（肌成形術）或縫到骨（肌固定術）——這樣覆蓋骨的是一塊柔軟、穩定的軟墊，而不是繃在尖銳骨尖上的薄薄一層皮。一個沒有襯墊的骨尖，接受腔一壓上去，轉眼就成了一處壓瘡。
- 把疤痕安排在明智的位置，並塑好末端的形狀。癒合後的疤被引導到避開接受腔壓得最重的部位，殘肢的形狀也被塑造好——理想的是平緩收窄、而非膨大如球——好讓接受腔能套上去、均勻地裹住。此刻一個好的形狀，省下的是日後數月的接受腔麻煩。
- 處理被切斷的神經。每一條被切斷的神經都試圖再生，可能長成一個觸痛的結節，叫作神經瘤。外科醫師把神經末端深埋進肌肉、遠離表面，好讓患者免受一個刺痛的殘肢神經瘤之苦，也減少日後的疼痛。
這裡還有一處外科醫師必須當場拿捏的真實張力，值得誠實地理解。長度是寶貴的——更長的槓桿給義肢更多可抓握、可控制的本錢——然而在一條血管性的肢體裡，切得更低就意味著切過的組織可能血供太差、癒合不了。為保長度而把平面定得太低，傷口就會裂開，逼出第二台、更高位的手術；為保險而切得太高，又白白犧牲掉一個關節或一段珍貴的槓桿臂。外科醫師在癒合潛力與未來功能之間權衡，而極少有唯一「正確」的答案——只有針對這條肢體、這個人、在今天，一個審慎的判斷。
最初幾週：塑造接下來的一切
外科醫師縫合傷口的那一刻，復健的時鐘便開始走，而這最初幾週，正是好結局被悄悄贏得或失去的地方。一條新鮮的殘肢是腫脹而柔軟的，復健團隊最先要做的幾件事是：控制那份腫脹、保護皮膚、防止其上的關節僵成攣縮、並開始把殘肢引向接受腔想要的那種緊實、收窄的形狀。這整個階段有個名字——義肢前期護理——因為它全發生在第一具真正的義肢被造出來之前。略過它，最終的接受腔就要對付一條形狀不對的殘肢；做好它，裝配便容易得多。
想像這位患者四週後的樣子。一位因糖尿病失去一條腿的女士，平躺著讓膝保持伸直，穿著一隻貼身的彈力殘肢收縮襪，把腫脹擠下去、並把殘肢訓練成平緩的收窄形，又每天以同樣的警惕清洗、檢查皮膚——這份警惕若來得早些，或許就能保住那隻腳。她還沒裝上義肢——而她已經在做所有事裡最重要的那件，把一處生硬的手術創面，變成一條緊實、健康、可供裝配義肢的殘肢。那個地基，正是下一篇所要立足其上的：如何從這條殘肢取出一個接受腔，以及它如何牢牢掛住。