風險評估、Wells 評分與 D-二聚體

血栓為何形成：三種力量

當三件事之一出錯時，血栓就容易形成，這是醫生記了一個多世紀的「三要素」。血流緩慢（術後臥床、長途飛行、肢體癱瘓）、血管壁損傷（外傷、手術、中心靜脈導管）以及血液過易凝固（癌症、妊娠、某些遺傳性疾病、部分藥物）。當其中兩項或三項同時出現，靜脈血栓栓塞症的風險會陡然上升。

把懷疑變成評分

血栓的症狀與許多普通問題重疊，因此臨床醫生使用一種結構化工具——Wells 評分——在檢查前估算可能性。它對一些表現加分，比如 DVT 的體徵、心率超過 100、近期手術或制動、既往 VTE、咳血以及癌症。總分把患者大致歸入PE 可能性低或PE 可能性高，再據此決定下一步。

Wells score for pulmonary embolism — worked example

A 58-year-old woman, breathless for 2 days, leg swollen after recent hip surgery.

  Clinical signs of DVT (leg swelling + tenderness) .... +3.0
  PE is the most likely diagnosis ..................... +3.0
  Heart rate 104 (> 100) ............................. +1.5
  Surgery within the last 4 weeks .................... +1.5
  Previous DVT/PE ....................................  0
  Coughing up blood .................................  0
  Active cancer .....................................  0
                                              ----------
  TOTAL .............................................. 9.0

Interpretation (two-tier rule):
  Score <= 4   -> 'PE unlikely'  -> check a D-dimer first
  Score  > 4   -> 'PE likely'    -> go straight to CT pulmonary angiography

  This score of 9.0 = 'PE likely' -> image directly; a D-dimer would add little.

高 Wells 評分讓患者直接進入影像檢查——在如此高的可能性下，即使 D-二聚體正常也不足以讓人放心。

D-二聚體：出色的「排除工具」

當身體分解血栓時會釋放碎片，其中之一D-二聚體可在血液中測得。巧妙之處在於不對稱：對一個已判定為低可能性的人，正常的 D-二聚體讓血栓變得非常不可能，於是可以安全地省去掃描。但升高的 D-二聚體說明不了什麼——它在感染、癌症、妊娠、手術甚至高齡時都會上升。它是一個靈敏的警報，而非特異的警報。