ARDS：當肺從內部被淹沒

ARDS到底是什麼

ARDS是肺部突發的嚴重炎症——由肺炎、敗血症、吸入、創傷或胰臟炎引發——使肺泡—微血管膜變得通透。富含蛋白的液體從微血管滲出，淹沒肺泡。本應張開、乾燥的氣囊變得濕潤、塌陷。結果是一個沉重、僵硬（順應性低）、充滿分流的肺——血液流經被淹沒、完全沒有通氣的氣囊。

其標誌是極度的低氧血症——純粹的1型呼吸衰竭——而且幾乎不隨多給氧而改善，因為不論你給的氣多富含氧，被分流的血都碰不到空氣。胸片上雙肺一片白，瀰漫絮狀陰影，而心臟並非病因。它的正式定義是：起病急（一週內）、雙側浸潤影且不能用心衰解釋、氧合比值偏低。

ARDS oxygenation grade — the P/F ratio (Berlin definition)

P/F ratio = PaO2 / FiO2   (measured with PEEP >= 5 cmH2O)

Worked example:
  PaO2 = 80 mmHg on FiO2 = 0.60
  P/F = 80 / 0.60 = 133

Severity bands:
  Mild      P/F  200-300
  Moderate  P/F  100-200   <- this patient (133) = MODERATE ARDS
  Severe    P/F  <= 100

The lower the ratio, the worse the shunt. Note how a 'good-looking'
PaO2 of 80 is alarming once you see it took 60% oxygen to get there.

P/F比值用於分級氣體交換衰竭的嚴重程度。

又小又硬的肺——以及為何要溫柔通氣

一個有用的形象是嬰兒肺：因為大量肺被淹沒，剩下能接收空氣的只是一小部分。若把正常大小的潮氣推進這一小塊殘餘肺，就會過度牽拉它、造成更多損傷——這惡性循環叫呼吸機相關性肺損傷。因此ARDS治療的核心原則是肺保護性通氣：小潮氣、適度壓力，以及剛好足夠、能防止氣囊塌陷的呼氣末壓力。

設定低[[tidal-volume-setting|潮氣量]]——約每公斤*預測*（理想）體重6 mL，按身高計算，而非實際體重。
保持平台壓偏低（目標約低於30 cmH2O），以免過度牽拉嬰兒肺。
施加足夠的PEEP，在兩次呼吸之間把被淹沒的氣囊撐開，複張肺以利氣體交換。
接受較高的CO2和輕度偏低的pH（「允許性高碳酸血症」），作為保護肺的代價。

把病人翻過來

當採用了良好的肺保護設置、氧仍然危險地低時，最有力的手段之一其實很簡單：把病人翻成俯臥——俯臥位通氣。ARDS肺中被淹沒、沉重的部分在仰臥時位於背側，受心臟和上方重量壓迫。翻成俯臥能讓氣和血分布更均勻，打開更多肺以利氣體交換，並已在中重度ARDS中被證明能挽救生命。