當呼吸失敗時：兩種呼吸衰竭

兩項工作，兩種失敗方式

每一次呼吸都同時做兩件事：把氧氣裝進血液，把二氧化碳排出去。呼吸衰竭的意思很簡單——這兩項工作有一項或兩項掉到了身體所需之下。最清晰的區分方式就是看血氣結果：氧氣太少、二氧化碳太多，或兩者皆有。

1型呼吸衰竭是氧合問題：PaO2偏低（吸室內空氣時低於約60 mmHg），但PaCO2正常甚至偏低。氣體交換器壞了——液體、膿液或塌陷擋在空氣和血液之間——但風箱還在動。2型呼吸衰竭是通氣問題：PaCO2升高（高於約50 mmHg），氧氣往往也低。這裡是風箱失靈了——空氣進出不夠，於是二氧化碳堆積起來。

氧氣為何下降：四種機制

低氧只有少數幾個根本原因，而點出原因就能告訴你該怎麼做。最主要的兩個是V/Q失調（某些肺單位有氣卻幾乎沒血，或有血卻幾乎沒氣）和分流（血液流經完全沒有通氣的肺，如肺炎或ARDS）。分流最頑固——多給氧也幾乎無效，因為血液根本碰不到空氣。其餘原因包括通氣不足（呼吸不夠，這也會讓CO2升高），以及增厚的肺泡—微血管膜造成的彌散障礙。

有一個數字把這些串在一起：A–a梯度，也就是肺泡內氧分壓與真正到達動脈的氧分壓之間的差距。低氧時梯度正常，指向單純的通氣不足——肺沒問題，只是病人呼吸不夠。梯度增寬則說明問題出在肺本身（V/Q失調、分流或彌散障礙）。這一個計算就能引導整個診斷思路。

A–a gradient — worked example (patient on room air)

Measured ABG:  PaO2 = 55 mmHg   PaCO2 = 40 mmHg
Room air FiO2 = 0.21   Patm = 760   PH2O = 47   R = 0.8

Alveolar oxygen (PAO2):
  PAO2 = FiO2 x (Patm - PH2O) - (PaCO2 / R)
  PAO2 = 0.21 x (760 - 47) - (40 / 0.8)
  PAO2 = 0.21 x 713 - 50
  PAO2 = 149.7 - 50  =  99.7 mmHg

A–a gradient = PAO2 - PaO2 = 99.7 - 55 = 44.7 mmHg

Normal (young adult) ~ 5-15 mmHg; rough rule = (age/4) + 4.
This 45 mmHg gap is WIDE -> the lung itself is the problem
(V/Q mismatch / shunt), NOT hypoventilation. PaCO2 is normal,
so this is Type 1 (hypoxemic) respiratory failure.

在床邊判讀

1. 抽一份動脈血氣，並記錄FiO2（室內空氣，或正在給多少氧）。
2. 先看PaO2。偏低？說明有低氧血症——至少是1型。
3. 再看PaCO2。偏高？說明還有高碳酸血症——這就是2型（泵也失敗了）。
4. 看pH。pH偏低伴CO2升高，就是急性呼吸性酸中毒——身體還來不及代償，病人正在迅速疲勞。
5. 計算A–a梯度，判斷是肺的問題還是呼吸用力的問題。