全身麻醉：讓觀眾離場
局部麻醉藥讓一根神經沉默；全身麻醉藥則讓觀眾離場：它產生可逆的意識喪失，使手術過程中，大腦根本不會拼湊出疼痛的體驗。這類藥物——吸入性氣體如七氟烷，以及靜脈藥物如丙泊酚——廣泛作用於大腦，主要透過增強鎮靜性遞質 GABA、抑制興奮性信號，使全腦各網絡再也無法共同維繫一個有意識的狀態。
全身麻醉藥本身並不能滿足手術的全部需要。現代麻醉是平衡的——由數種藥物組成，各司一職：催眠藥負責意識消失，鴉片類負責疼痛控制，往往還有肌肉鬆弛藥負責保持靜止。沒有任何單一藥物被逼著同時完成這三件事，因為把任何一種藥逼到那種程度都會危險。這正是整個系列哲學的縮影：聯合使用有針對性的藥物，而不是把一種藥用到過量。
讓藥物匹配疼痛
疼痛並非單一事物，這正是為什麼沒有哪一種藥能包治。常用的思路是一架按嚴重程度攀登的階梯。輕度疼痛通常對撲熱息痛或NSAID有反應；若不夠，加用弱效鴉片類；重度疼痛則升級到強效鴉片類，如嗎啡。每一步的高明之處，在於聯合機制不同的藥物——撲熱息痛加 NSAID，或兩者之一再加鴉片類——讓每種藥各盡其份，誰都不必被逼到中毒的極限。
有些疼痛對上述一切都不應答。神經痛——受損神經那種燒灼、放電樣的疼痛——往往對鴉片類幾乎無反應。對此我們會動用神經病理性疼痛藥物（某些能平息神經過度放電的抗癲癇藥和抗憂鬱藥）。更廣義地說，輔助鎮痛藥是指主要用途為他物、卻能在合適情境下幫助止痛的任何藥物——例如用類固醇縮小壓迫神經的腫脹。先說清疼痛的*類型*，再去選藥。
安全地把它整合起來
- 先命名疼痛。 它是發炎性、傷害感受性，還是神經病理性？輕度、中度還是重度？急性還是長期？答案在選定任何劑量之前，就指明了藥物類別。
- 聯合機制，而非堆疊劑量。 以撲熱息痛／NSAID為基礎，僅在需要時加用鴉片類。由於 NSAID 有封頂效應，加量並不更好；由於鴉片類沒有封頂，故要滴定並密切觀察。
- 警惕交互作用與脆弱族群。 聯合使用中樞抑制劑（鴉片類加鎮靜藥）會成倍放大呼吸停止的風險——這是典型的藥物交互作用。老人、兒童以及肝腎功能不佳者，都需要調整劑量。
- 複評並降階。 在合理的最短時間內使用最低有效劑量，對鴉片類和類固醇要逐漸減量而非驟停，並不斷核查緩解是否仍然大於代價。
退後一步看，整條線索其實是同一個想法的多個側面：疼痛是一個信號，你可以在源頭、在神經通路上、在脊髓裡，或在意識本身的層面將它打斷——而其中的藝術，在於選擇能完成任務的最輕工具，再把工具聯合起來，讓任何一種都不必承擔太多。