走進腎臟：濾過、分泌、重吸收

三個過程，一個淨結果

最終有多少藥物進入尿液，取決於腎單位上三個步驟之間的拉鋸戰。兩個把藥物推出去（腎小球濾過與腎小管分泌）；一個把它拉回來（腎小管重吸收）。尿中的淨量很簡單：*濾過量 + 分泌量 − 重吸收量*。

Urinary excretion rate = (Filtered) + (Secreted) - (Reabsorbed)

  Filtered    = GFR x [free drug in plasma]      (passive, in glomerulus)
  Secreted    = active transport, proximal tubule  (can clear bound drug too)
  Reabsorbed  = passive back-diffusion of lipid-soluble, un-ionized drug

GFR ~ 120 mL/min in a healthy adult

腎臟處理方程：隨尿排出的量 = 濾過加分泌，再減去被拉回的量。

濾過：被動的篩子

在腎小球處，血液經過一個篩子過濾，水和小分子可通過，而血細胞和大分子蛋白被擋住。關鍵在於：只有游離藥物能通過——與白蛋白結合的分子太大，無法通過。因此，血漿蛋白結合程度高的藥物濾過緩慢，因為大部分被血液扣住了；只有游離藥物分數能穿過篩子。

分泌：主動的泵

在近端腎小管，專門的載體蛋白把藥物從血液主動泵入尿液——這就是腎小管分泌。由於是主動轉運，它甚至能逆濃度梯度移動藥物，還能抓取蛋白結合型藥物（隨著游離藥物被消耗，轉運體會把結合的藥物剝離下來）。存在兩大類：一類用於有機酸（陰離子），一類用於有機鹼（陽離子）。像 P-糖蛋白這樣的轉運體也參與其中。

重吸收：回頭路

當濾液沿腎小管下行時，水被重新回收，藥物隨之被濃縮。如果藥物脂溶性強且未離子化，它會直接擴散回腎小管壁進入血液——即腎小管重吸收。這就是為什麼脂溶性藥物幾乎被完全重吸收，必須先經代謝。重吸收對離子化程度極為敏感，這正是尿液 pH 能改變藥物排出速度的原因——這是第 5 課的主題。