同名，卻是不同的疾病
糖尿病的定義是血糖長期偏高（高血糖）。但走到這同一個終點，主要有兩條路。把胰島素想像成一把鑰匙，它打開細胞的鎖，讓葡萄糖進入。問題可能出在沒有鑰匙被製造出來，也可能出在鎖變僵了、鑰匙不再容易轉動。前者是第 1 型糖尿病，後者是第 2 型糖尿病。
第 1 型：工廠被摧毀了
在第 1 型糖尿病中，免疫系統錯誤地攻擊並摧毀了身體自己的β 細胞。這是一種自體免疫性內分泌疾病：同樣的免疫「失火」如果發生在其他腺體，就會導致橋本甲狀腺炎或愛迪生氏病。在數月到數年間，β 細胞被悄悄殺死，直到幾乎一個不剩，胰島素的產量隨之崩潰。等到症狀出現時，大概已有 80–90% 的 β 細胞消失了。
由於體內基本上沒有胰島素，第 1 型糖尿病患者必須注射胰島素才能存活——沒有任何飲食或藥片能替代一座已被摧毀的工廠。發病往往迅速而劇烈，尤其在兒童身上：極度口渴、頻繁排尿、明明在吃東西卻體重下降，有時第一次發病就是以醫療急症的形式出現（酮酸中毒，見第 4 篇）。檢測C 肽——身體每次自行製造胰島素時都會一併釋放的一段片段——會發現它偏低或缺失，證實工廠已經停擺。
第 2 型：鎖變僵了
第 2 型糖尿病——約占所有病例的 90%——通常是反過來的。β 細胞仍在工作，而且常常超負荷工作，但身體的組織對胰島素反應遲鈍。這就是胰島素阻抗：鎖變僵了，每把鑰匙轉得更費力。多年間，胰臟透過製造越來越多的胰島素來代償，強行把葡萄糖塞進細胞。血糖能維持正常——但代價是 β 細胞一直在「衝刺」。
最終，超負荷的 β 細胞開始衰竭——β 細胞功能障礙——再也跟不上需求。就在身體需要更多胰島素時，胰島素的產量卻下降了，於是血糖越過糖尿病的門檻往上爬。所以第 2 型其實是一種雙重打擊的疾病：阻抗，加上胰臟代償能力的逐漸喪失。由於 β 細胞不是一下子全被摧毀，發病過程緩慢、常常沒有明顯症狀；許多人在確診前已經帶病生活多年。
TWO ROADS TO HIGH BLOOD SUGAR
TYPE 1 TYPE 2
Problem immune attack on tissues resist insulin
beta cells + beta cells tire out
Insulin almost none high at first, then falls
C-peptide low / absent normal-to-high early on
Onset fast (weeks) slow (years), often silent
Body type often normal/lean often (not always) overweight
First Rx insulin, always diet/exercise, pills, later insulin
Share ~5-10% of cases ~90% of cases以及那些較少見的「親戚」
並非所有情況都能整齊地歸入第 1 型或第 2 型。MODY（青少年成人起病型糖尿病）是由單個遺傳基因缺陷引起、影響 β 細胞功能——它看起來可能像第 2 型，但有強烈的家族聚集性且發病早。糖尿病也可能由胰臟疾病、某些藥物（如長期使用糖皮質素）或懷孕誘發。與懷孕相關的糖尿病足夠重要，本系列後面會專門用一篇來講。