繞道：繞過堵塞的便道
支架從內部打通堵塞的動脈。冠狀動脈旁路移植術（CABG，讀作「cabbage」，俗稱繞道）採取相反的思路：它不去碰堵塞，而是繞過它修一條便道。外科醫生取一段備用血管——常是胸壁內側的一條動脈，或腿上的一條靜脈——把一端縫在堵塞上方、另一端縫在下方。血液如今流經這座新橋，完全跳過病變的節段。一次手術可一併為多條動脈搭建數條這樣的橋。
當病變廣泛時——多條血管狹窄，或左主幹、近段左前降支有關鍵堵塞——繞道便大放異彩，對糖尿病患者尤其如此，研究顯示手術往往比支架更持久。取自胸壁的動脈橋備受看重，因為它往往能保持通暢數十年。這其中的權衡是誠實的：CABG 是更大的手術、恢復期更長，但對最棘手的冠狀動脈疾病，它能提供最持久的結果。
外科醫生如何在一個跳動的器官上手術
在心臟隨每次跳動起伏時，要把一條橋血管縫到一根僅幾毫米寬的血管上是不可能的。解決辦法是體外循環——心肺機。管路把患者的血液引流到一台機器，由它給血液加氧、再泵回身體，接管心與肺兩者的工作。循環既由體外處理，外科醫生便可讓心臟停跳、排空其中的血液，在一個靜止安靜的目標上操作。手術結束時，心臟被重新啟動、並逐步脫離機器。
同樣的「靜止心臟」佈置也使開放瓣膜手術成為可能。外科醫生可以修復一個漏血的瓣膜，或切除一個嚴重病變的瓣膜並縫入一個人工心臟瓣膜——機械瓣（耐用，但需終身使用抗凝血藥）或生物瓣（無需長期抗凝，但磨損更快）。開放手術仍會用於較年輕的患者、用於導管尚難良好抵達的瓣膜，以及當一次手術要解決多個問題時。如果衰弱的心臟難以脫離體外循環，主動脈內球囊反搏可暫時給予支持。
導管還是手術刀？由心臟團隊決定
貫穿整個主題，有一個問題反覆出現：何時該用導管，何時該開胸？很少有唯一正確的答案。PCI更快、創傷更小、恢復迅速，但對非常複雜的病變，其效果可能不那麼持久。手術是更大的工程，但可能更持久、更徹底。年齡、其他疾病、確切的解剖結構，以及患者本人的意願，都會讓天平傾斜。