心臟病發作：當斑塊破裂

從緩慢的狹窄到突然的堵塞

這裡有個關鍵的意外：大多數心臟病發作並非發生在最狹窄的動脈裡。它們發生在一塊原本也許只是中度狹窄的斑塊突然裂開的時候。這就是斑塊破裂。那個原本安全地封在疤痕帽下的柔軟油膩核心，如今暴露在血流裡——而對血液來說，暴露的斑塊看起來就像一處需要凝血來封堵的傷口。

幾分鐘之內，血小板和凝血蛋白堆到暴露的核心上，形成血栓——冠狀動脈血栓形成。如果血栓把動脈堵得足夠厲害，下游的肌肉就被驟然切斷供應，原本緩慢的失衡頓成急症。這一整類突發事件被稱為急性冠脈綜合徵（ACS）。它與穩定型心絞痛的關鍵區別在於時機：穩定型心絞痛是一種慢性的受限；急性冠脈綜合徵是一場急性危機，可以在靜息時、半夜裡、什麼都沒做的情況下發作。

急性冠脈綜合徵的三種類型

醫生用兩件簡單的工具來給急性冠脈綜合徵分類：一項血液檢查和一份心電描記。血液檢查測量肌鈣蛋白，一種只有當心肌細胞真正死亡時才會滲漏出來的蛋白。如果肌鈣蛋白升高，說明肌肉正在喪失——這定義了心肌梗死（真正的心臟病發作）。如果肌鈣蛋白保持正常，但症狀符合一處只造成部分堵塞的破裂斑塊，那就是不穩定型心絞痛——一種打破了規矩的心絞痛，如今在靜息時發作，但（暫時）還沒有殺死肌肉。不穩定型心絞痛是「心臟病發作可能即將到來」的緊急警告。

當肌肉正在死亡時，心電描記把心臟病發作分成兩類。如果動脈完全堵塞，一大片肌肉被切斷供應，描記會顯示出標誌性的ST段抬高——這就是STEMI，最爭分奪秒的急症，要求盡可能快地重新打通動脈。如果動脈只是部分堵塞，或者存在一條還能用的繞行通路，肌肉仍在死亡，卻沒有那種完整的圖形：這就是NSTEMI。兩者都是真正的心臟病發作；這一區分決定了以多快的速度、用什麼方法去重新打通動脈。

Sorting an acute coronary syndrome — two questions:

  Q1: Is troponin rising? (Is muscle actually dying?)
  Q2: Does the ECG show ST elevation? (Is the artery fully blocked?)

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  |                       | Troponin NORMAL   | Troponin RISING         |
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  | ECG: no ST elevation  | UNSTABLE ANGINA   | NSTEMI                  |
  |                       | (warning shot)    | (partial-blockage MI)   |
  +-----------------------+-------------------+-------------------------+
  | ECG: ST ELEVATION     | --                | STEMI                   |
  |                       |                   | (full-blockage MI,      |
  |                       |                   |  most time-critical)    |
  +-----------------------+-------------------+-------------------------+

  All three = acute coronary syndrome. All three are urgent.

兩個床旁問題——一項血液檢查和一份描記——區分出急性冠脈綜合徵的三副面孔。